Általános információk
A vizsgálat célja, hogy az adott várandósnál, a lehető legpontosabban becsüljük a Down-kór, egyéb más számbeli kromoszóma-rendellenességek és az idegcsőzáródási rendellenesség előfordulásának kockázatát.
A szurővizsgálat eredménye irányadó lehet a további, diagnózist adó, beavatkozással járó (invazív) vizsgálatok elvégzésének szükségességére.
A szurővizsgálat kockázatmentesen, az anyai vérből és ultrahang-vizsgálat által nyert információk alapján, az anyai életkorból kiindulva határozza meg a rendellenesség előfordulásának kockázatát.
A szurővizsgálat elvégzése minden várandós számára javasolt, mert a kockázat meghatározásának módszeréből adódóan, jó hatékonysággal találja meg az alacsony életkor ellenére magas kockázatú várandósokat és segítséget nyújt a magasabb életkoruk miatt nagyobb kockázatú csoportba sorolt várandósoknál az invazív vizsgálat szükségességének megítélésében.
Az Integrált-teszt (Teszt) a Down-kór kiszurésének leghatékonyabb módszere. A Teszt két vizsgálati fázisból áll. Az első fázisban, a várandósság első trimeszterében (optimálisan a 12. héten) az anyai vérben és ultrahanggal vizsgálandó jelzők kerülnek számbavételre. A második fázisban, a második trimeszterben (optimálisan a 15. vagy a 16. héten), az anyai vérben további jelzőket megvizsgálva, a két fázis összevont értékelése történik. Az Integrált-teszt keretében az első és második trimeszterben értékelhető jelzők integrálásával adja meg a rendellenesség előfordulásának kockázatát.
Az Integrált-teszt, a Down-kórral sújtott terhességek átlagosan 94%-át szuri ki, ha 1:250 vagy a feletti kockázat esetén pozitívnak minősítjük a szurővizsgálat eredményét és a magzati kromoszómavizsgálat elvégzésre kerül. E határérték alkalmazása mellett a várandósok mintegy 5%-nál pozitív eredmény várható.
Együttmuködő partnerünk, az angol Wolfson Betegségmegelőzési Intézet világvezető a Down-kór várandósság alatti szurésének szélesköru alkalmazásában illetve fejlesztésében. A szakterületen végzett munkája, kutatási eredményei kiemelkedő nemzetközi elismertséguek.
Down-kór (21-es triszómia)
A Down-kór (régen hibásan mongolizmusnak vagy mongol idiocizmusnak nevezték) a 21. kromoszóma többletére vezethető vissza és jellemző küllemmel járó értelmi fogyatékosságot okoz. Az anyai életkor előrehaladtával a Down-kór kialakulásának gyakorisága növekszik. Míg 30 éves korban a kockázat a rendellenesség előfordulására kb. egy ezrelék, 40 éves terheseknél már több mint 1%-ra nő.
A Down-kór gyakorisága hazánkban korábban 0,12% volt, tehát 800 születésre esett 1 Down-kór.
Az elmúlt években számuk emelkedett és elérte a 0,17%-ot.
A Down-kórral sújtott embereknek különböző fokú tanulási nehézséggel kell szembenézniük, de gyakorta visszama-radottságuk még súlyosabb. Egy részük képes közel független életet élni, míg többségük gondozásra szorul. A Down-kórral sújtott terhességek kb. 30%-a spontán vetéléssel végződik, azonban
a születést követően az e rendellenességgel sújtott újszülöttek 90%-a túléli az első, kritikus évet.
A Down-kórosok egyharmada súlyos szívrendellenességgel születik. Jelenleg a Down-kórral sújtott emberek várható életkora kb. 60 év, 40 év fölött bizonyos esetekben az Alzheimer-kórhoz hasonló agyi elváltozások fejlődnek ki.
Idegcső- (velőcső-)záródási rendellenesség
Az idegcsőzáródási rendellenesség (agy- és koponyahiány, valamint nyitott gerinc) az egyik leggyakoribb súlyos fejlődési rendellenesség. A modern megelőzési módszerek és a magzati diagnosztika hiányában 1000 újszülöttből 3-at sújtana ez a rendellenesség. A korszeru, fogamzás előtt megkezdett tudatos családtervezéssel a rendellenes-ség jelentős hányadának kialakulása megelőzhető és mára oly mértékben fejlődött az ultrahang-diagnosztika, hogy az ilyen típusú rendellenességek nagyon jó hatékonysággal kiszurhetők és a szurővizsgálat keretében vizsgált AFP érték már csak adalékként szolgál a szakszeruen és megfelelő terhességi időben elvégzett ultrahang-vizsgálat mellett.
Edwards-kór (18-as triszómia)
Az Edwards-kór ritka és általában az élettel összeegyeztethetetlen rendellenesség, amely a magzat
18-as kromoszómájának számbeli többletére vezethető vissza. A szurővizsgálat hiányában
a rendellenesség minden 7000. terhességben fordul elő.
Az Integrált-teszt
- a Down-kórral sújtott terhességek kiszurésének legbiztonságosabb és leghatékonyabb módszere;
- magas találati aránya lehetőséget ad az álpozitivitási arány csökkentésére;
- a szurővizsgálat keretében mód van mind az első-, mind a második trimeszteri jelzők számbavételére;
- jó hatékonysággal szuri ki az idegcsőzáródási rendellenességekkel és az Edwards-kórral sújtott terhességeket is.
A vizsgálat elvégzésének módja
I. fázis
A vizsgálat I. fázisa a várandósság első trimeszterében végezhető. A 11. és 14. terhességi hét között - optimálisan 12. héten, a magzatnak fejlődési szakában, amikor ülőmagassága (CRL) a 45 és 80 mm között van. Ebben az időszakban végzett ultrahang-vizsgálat nagy jelentőségu általában a fejlődési rendellenességek szurésében. Az Integrált-teszt elvégzéséhez az ekkor, szakszerűen mért magzati tarkóredő vastagsága adja az egyik jelzőt. Ebben a várandóskorban végzett anyai vérvétellel vizsgálható az úgynevezett terhességgel összefüggő plazmafehérje (PAPP-A) szintje, amely a másik jelző az Integrált-teszt első fázisához.
II. fázis
A vizsgálat II. fázisa a várandósság második trimeszterében végezhető. A betöltött 15. és 20. hét között - optimáli-san a 16. héten történik a második anyai vérvétel. Az anyai vérben az alfa-fetoprotein (AFP), az egyesítetlen oestriol, az inhibin-A (inhibin), és a human chorionic gonadotrophin szabad ß-egységének (free ßhCG) szintje kerül meghatározásra. Az Integrált-teszt elvégzése csak úgy lehetséges, ha a várandós mindkét alkalommal aláveti magát
a vérvételnek. Amennyiben azonban nem jelenik meg a második vérvétel előzetesen kijelölt időpontján, illetve a személyes megkeresést követően sem igényli a második vérvétellel vizsgálható jelzők értékelését, a rendellenesség előfordulásának kockázata az I. fázisban nyert mintából kerül kidolgozásra; az ún. Kombinált-teszt kerül elvégzésre. A Kombinált-tesztnek átlagosan 85% a találati aránya a Down-kór kiszurésére.
Az Integrált-teszt eredményének kidolgozása
A szurővizsgálat két csoportra osztja a vizsgált várandósokat. Amennyiben a kockázat relatív magas a rendellenesség előfordulására, a vizsgálat eredménye pozitívként kerül meghatározásra. Azoknál a várandósoknál, akiknél alacsony a kockázat, negatív
a szurővizsgálat eredménye.
Pozitív eredmény
A vizsgálat eredménye pozitív, ha a kockázat magas a Down-kór vagy az idegcsőzáródási rendellenesség előfordulására.
Pozitív eredmény a Down-kórra
A vizsgálat eredménye akkor pozitív, ha a kockázat magas a Down-kór előfordulására, az anyai életkor, az anyai vérben vizsgált öt jelző és az ultrahang-vizsgálattal mért magzati tarkóredő vastagságának értékelésével.
Amennyiben az 1:250 (0,4%) vagy annál magasabb kockázatot pozitív eredménynek minősítjük és a kiszurtek - az Integrált-tesztet elvégzők várhatóan 5%-a - körében megtörténik a magzati kromoszómavizsgálat, az Integrált-teszt, a Down-kórral sújtott terhességek 94%-át tudja kiszurni.
Ha azonban az 1:150 (0,65%) vagy annál magasabb kockázatot minősítjük pozitívnak, akkor a vizsgálat találati hatékonysága 85%-os, de a pozitívitási arány, vagyis azoknak a köre akiknél a magzati kro-moszómavizsgálat ajánlott, jelentősen - 1%-osra csökkenthető.
Pozitív eredmény az idegcsőzáródási rendellenességre
Amennyiben az AFP szintje két és félszerese a normális mediánértéknek (2,5 MoM), vagy annál magasabb, a szurővizsgálat eredménye pozitívnak minősül, az adott terhességben emelkedettebb kockázattal számolunk a koponyahiány illetve a nyitott gerinc előfordulására. Ezzel a módszerrel az idegcsőzáródási rendellenességek több mint 86%-a kiszurhető. (Az emelkedettebb AFP szint esetén korábban javasolták az amniocentesis révén nyert magzatvíz mintán az AFP szint mérését, így tisztázva azt, hogy az eltérés a magzatból ered-e. Azonban ez a megállapítás nem ad diagnózist a rendellenesség esetleges jelenlétére, hiszen az idegcsőzáródási rendellenesség egyértelmu laboratóriumi kimutatására nincs lehetőség. Ezért manapság, az ultrahang-diagnosztika jelentős minőségi fejlődésével az alapos, irányzott ultrahang-vizsgálat alkalmazása került előtérbe, az ilyen típusú rendellenesség külső jegyeinek vizs-gálatára.)
Negatív eredmény
A szurővizsgálat eredménye negatív, ha a kockázat a Down-kór (egyéb más számbeli kromoszóma-rendellenesség), illetve az idegcsőzáródási rendellenesség előfordulására alacsony.
A szurővizsgálat a rendellenesség jelenlétét kizárni nem tudja.
Mi a teendő pozitív eredmény esetén?
Amennyiben a vizsgálat eredménye pozitív, mert a kockázat magas a Down-kór vagy más számbeli kromoszóma rendellenesség előfordulására, a magzati kromoszómavizsgálat elvégzése javasolt. A magzati kromoszómavizsgálat elvégzéséhez magzati sejt gyujtése szükséges, amely 12-16. terhességi hétben magzat burokboholy mintavé-telezéssel (chorion biopsia - CVS), a 16-20. terhességi hétben magzatvíz mintavételezéssel (amniocentesis - GAC) végezhető.
Ha a szurővizsgálat eredménye azért pozitív, mert az idegcsőzáródási rendellenesség kockázata magas, alapos, célirányos ultrahang-vizsgálat elvégeztetése javasolt a 18-20. terhességi hétben.
A vizsgálat hatékonysága
A vizsgálat találati aránya (DR)
A rendellenességgel sújtott terhességek azon százaléka, ahol a szurővizsgálat eredménye pozitív -átlagosan 94% a Down-kórra, 86% a nyitott gerincre és közel 100% a koponyahiányra.
Az álpozitivitás aránya (FPR)
A rendellenességgel nem sújtott terhességek azon százaléka, ahol a szurővizsgálat eredménye pozitív. Amennyiben az Integrált-tesztnél az álpozitivitás aránya 5% a Down-kórra, és az 1:250 vagy a feletti kockázatot minősítjük pozitívnak, az átlagos találati arány 94%. A magas találati arány azonban lehetővé teszi, hogy az álpozitivitási arányt, vagyis a szükségtelenül elvégzett magzati kromoszómavizsgálatok számát csökkentsük, mert 1%-os álpozitivitási arány mellett az Integrált-teszt találata még mindig 85%-os. Ezzel az értékelési módszerrel az 1:150 vagy a feletti kockázat minősül pozitív eredménynek. Annak valószínusége, hogy a szurővizsgálat pozitívitása esetén, a magzati kromoszómavizsgálat valóban rendel-lenességet igazol (OAPR) 1:9. Az idegcsőzáródási rendellenesség esetében az álpozitívitás aránya kb. 1%. E rendellenesség esetén
az OAPR 1:20.
Az anyai életkor szerepe a vizsgálati eredmény értékelésében
Előrehaladottabb korú várandósoknál gyakoribb a pozitív eredmény, mivel az anyai életkorral nő a Down-kór előfordulásának kockázata.
A Down-kór kialakulásának kockázata az anyai életkor függvényében.
A szűrővizsgálatban értékelt jelzők a Down-kórral sújtott terhességek esetében
Az első trimeszterben (11-14. terhességi hét között);
- az anyai vérben vizsgált PAPP-A-szint általában alacsony - körülbelül fele az egészséges terhességeknél tapasztaltnak.
- az ultrahang-vizsgálattal mért magzati tarkóredő vastagsága általában nagyobb - körülbelül kétszerese az egészséges terhességeknél tapasztaltnak.
A második trimeszterben (15-20. terhességi hét között);
- az anyai vérben mért AFP- és oestriol-szintek általában alacsonyabbak (kb. háromnegyede
a rendellenességgel nem sújtott terhességekének).
- az inhibin- és szabad ß-hCG-szintek általában magasabbak (a duplája a rendellenességgel nem sújtott terhességekének).
Az anyai vérben vizsgált jelzők koncentrációja és a magzati tarkóredő vastagsága is változik a terhességi korral. Az első trimeszterben a PAPP-A szintje és a tarkóredő vastagsága növekszik. A második trimeszterben az AFP és az oestriol növekszik, a szabad ß-hCG csökken, az inhibin pedig csökken a 17. hét előtt és növekszik a 17. hét után. Annak érdekében, hogy ezek a változó értékek a terhesség minden szakaszában értelmezhető legyen, a jelzőket az azonos terhességi korú, rendellenességgel nem sújtott terhességeknél megfigyelt mediánérték szorzataként (MoM) kerül kifejezésre.
A jelzők eredményének hatása a Down-kór kockázatának alakulására
A grafikonok a rendellenességgel sújtott, illetve nem sújtott terhességek eloszlását mutatják a különböző jelzők (markerek) értékeinek tükrében. A két görbe metszéspontja az érték, ahol a Down-kór előfordulásának kockázata megfelel a népességre vetített átlagos előfordulási értéknek. A grafikonokat megfigyelve látható, hogy ha az AFP- és az oestriol-értékek 0,84 MoM alatt, az inhibin- és a szabad ß-hCG-értékek 1,3 MoM, illetve 1,6 MoM felett vannak, a PAPP-A-érték 0,6 MoM alatt, míg a tarkóredő vastagságának értéke 1,5 MoM fölött van, a Down-kór kockázatának emelkedését, míg az értékek ellentétes irányban való elhelyezkedése a kockázat csökkenését jelenti.
A szurővizsgálat eredményét befolyásoló tényezők
Terhesség kora
A terhesség korának hibás megállapítása pontatlan eredményt ad a markerek MoM-értékének meghatározásakor. A terhesség korának pontos meghatározásához ultrahang-vizsgálat szükséges.
Anyai testsúly és etnikai csoport
A vérmarkerek szintje általában alacsonyabb a nagyobb testsúlyú, míg emelkedettebb az alacsonyabb testsúlyú nők esetében. Az AFP és a szabad ß-hCG értékei általában magasabbak az afrikai eredetu asszonyoknál, mint az európaiaknál.
Ikerterhesség és inzulinfüggő cukorbetegség
Az AFP, az oestriol, az inhibin és a szabad ß-hCG emelkedettebbek ikerterhességeknél. Az AFP-szint általában alacsonyabb (kb. 16%-kal), míg az oestriol- és az inhibin-értékek kismértékben alacsonyab-bak (6, illetve 12%-kal) az inzulinfüggő cukorbeteg várandósoknál.
Dohányzás
A szabad ß-hCG 20%-kal emelkedett dohányzó várandósok esetében.
IVF+ET
A szabad ß-hCG 10%-kal emelkedett asszisztált úton fogant terhességek esetében.
A MoM-értékek megállapítása ezen tényezők figyelembevételével történik.
Vaginális vérzés
Közvetlenül a vérminta levétele előtt előforduló vaginális vérzés befolyásolhatja a vérvizsgálat eredményét. A vérzés növelheti az AFP-szintet, így ilyen esetben javasolt a szurővizsgálat, illetve a vérvétel elhalasztása egy-két héttel.
Korábbi, rendellenességgel sújtott terhesség
Amennyiben a várandósnak korábbi terhességében Down-kór vagy idegcsőzáródási rendellenesség fordult elő, a vérvizsgálat eredménye pozitívnak minősül, függetlenül a vizsgálat értékek és a körülmények számbavételével megállapított kockázati értéktől.
Összefoglalás
A Down-kór előfordulásának kockázata a várandós életkorának előrehaladtával növekszik. Míg 30 éves korban a Down-kórral sújtott terhességek előfordulása minden 1000-dik várandósnál várt, 40 éves korra ennek gyakorisága már több mint 10-szeresére növekszik.
A Down-kór gyakorisága hazánkban korábban 0,12% volt, tehát 800 születésre esett 1 Down-kór. Az elmúlt években számuk emelkedett és elérte a 0,17%-ot.
A kromoszóma rendellenességek jelenlétét a terhességben, a magzati kromoszóma-vizsgálat igazolja, amelyhez magzati sejt gyujtésére van szükség. A mintavételezés azonban 1-2%-os spontán vetélési kockázattal jár. Így nem kis dilemma egy olyan orvosi vizsgálatot ajánlani, ahol a beavatkozás szövődménykockázata sokszor nagyobb, mint a várható rendellenesség kockázata. Korábban a magzati kromoszómavizsgálat szükségességének megítéléséhez a várandós életkora volt az elsődleges szempont. Manapság, a komplex szurővizsgálatok fejlődésével az adott várandósságra, pontosabban elvégzett kockázatbecslés végezhető és ez által alaposabban dönthetünk a beavatkozással járó, diagnózist adó módszer alkalmazásáról.
